診療申込書・問診表
診療申込書・問診表をダウンロードし事前にご記入いただけます
初診の方には診療の前に診療申込書・問診票をご記入いただいています。
受付にも問診票はございますが、事前にプリントアウトしてご記入の上で来院いただくと、お待ち時間の短縮につながりますのでご利用ください。
診療申込書・問診表の記入が必要な方
・ 当院の歯科、または医科を初めて受診する方
・ 以前受診したことはあるが、継続的な治療ではなく、今回新たに受診しなおす方
歯科
歯科初診の方は
①診療申込書、②歯科問診表
をご記入いただいております。
問診表を記入されましたら、記載内容と現在の症状に差異がないうちにお早めに受診ください。
医科
医科初診の方は
①診療申込書
②受診したい科（内科・耳鼻咽喉科・眼科）の問診表
をご記入いただいております。
問診表を記入されましたら、記載内容と現在の症状に差異がないうちにお早めに受診ください。